Sieć szpitali, która miała ułatwić pacjentom dostęp do świadczeń zdrowotnych, a dyrektorom zarządzanie placówkami nie poprawiła ani sytuacji chorych, ani finansów większości badanych szpitali – wynika z kontroli NIK.
System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej działa od 1 października 2017 r. Ministerstwo Zdrowia zapowiadało, że dzięki niemu zmieni się podejście do pacjentów – szpitale zapewnią im kompleksowe świadczenia zdrowotne, obejmujące nie jak wcześniej poszczególne procedury, ale cały skoordynowany cykl leczenia. Jednak już na starcie w sieci znalazły się także takie placówki, które w przypadku części swoich pacjentów nie były w stanie realizować kompleksowych świadczeń ambulatoryjnych. Kontrola NIK pokazała także, że wbrew zapowiedziom włączenie do sieci nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie doprowadziło do zmniejszenia kolejek w szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć.
Jednym z głównych celów utworzenia sieci szpitali było poprawienie ich sytuacji finansowej; nowy system miał umożliwić elastyczniejsze gospodarowanie pieniędzmi, a w efekcie stopniowe wychodzenie z długów. Tymczasem proces zadłużania się badanych placówek, które już wcześniej miały problemy w większości przypadków jeszcze przyspieszył, pogorszyła się także sytuacja tych szpitali, którym w przeszłości wiodło się lepiej. Powodem było to, że choć w badanym okresie rosła wartość zawartych przez szpitale umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a co za tym idzie rosły ich przychody z działalności leczniczej, to znacznie szybciej przybywało niezależnych od tych placówek kosztów, na które złożyły się m.in. ustawowe wzrosty wynagrodzeń lekarzy i pielęgniarek.
W pierwszych 3 kwartałach 2018 r. przychody kontrolowanych szpitali były wyższe niż w analogicznym okresie 2017 r. o prawie 13%, ale koszty o ponad 17%, tymczasem NFZ kompleksowo podniósł wysokość świadczeń w całym badanym okresie tylko raz, w 2017 roku – o 4%.
Rosnąca różnica w poziomie uzyskiwanych przychodów i ponoszonych kosztów skutkowała wzrostem zobowiązań szpitali i niekorzystnymi wynikami finansowymi. W sumie spośród 29 badanych przez NIK placówek, na koniec września 2018 r. 23 (79,3%) odnotowały ujemny wynik finansowy, a w porównaniu z wrześniem 2017 r. pogorszyła się sytuacja ekonomiczna 22 szpitali.
Łączna kwota zobowiązań wzrosła najbardziej w szpitalach zakwalifikowanych do I stopnia zabezpieczenia, tj. o 36,5% w stosunku do roku poprzedniego (dla szpitali II stopnia był to wzrost o 11,5%, zaś III stopnia o 4,6%). Największe straty miały na koncie 2 placówki z II poziomu zabezpieczenia: Szpital Miejski Nr 4 w Gliwicach Sp. z o.o. (ok.18,5 mln zł strat) i Szpital Czerniakowski Sp. z o.o. w Warszawie (ok. 17 mln zł strat), a także placówka zakwalifikowana do pierwszego poziomu – Szpital w Piekarskim Centrum Medycznym Sp. z o.o. (ok. 13,5 mln zł strat).
Problemy z ryczałtem
NIK sprawdziła jak system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej funkcjonował od początku swojego istnienia do końca września 2018 roku, a także jak wyglądała sytuacja w placówkach tuż przed jego uruchomieniem (od stycznia 2015 r. do października 2017 r.). Kontrola objęła 29 placówek w 6 województwach – lubuskim, dolnośląskim, mazowieckim, podlaskim, pomorskim i śląskim.
Zdaniem Izby, tworząc sieć nie brano pod uwagę ani społecznych potrzeb, ani możliwości diagnostycznych i terapeutycznych konkretnego szpitala. Nie uwzględniono jego znaczenia w zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego w regionie – nie kierowano się sytuacją demograficzną i epidemiologiczną na obszarze funkcjonowania placówki, ani stopniem dostosowania jej infrastruktury do obowiązujących przepisów. Nie miała też znaczenia jakość, liczba i wartość udzielanych przez szpital świadczeń, czy stopień wykorzystania łóżek na poszczególnych oddziałach, a to m.in. przekładało się na nieuzasadnione i nadmierne koszty.
Wraz z utworzeniem sieci szpitali, istotnie zmienił się sposób finansowania tych placówek – teraz jest oparty przede wszystkim na ryczałcie wypłacanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Placówki zakwalifikowane do sieci mają zagwarantowane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na kolejne cztery lata, a wysokość ryczałtu jest uzależniona m.in. od rodzaju i liczby świadczeń udzielonych przez konkretną placówkę w poprzednim okresie rozliczeniowym.
Jak ustaliła NIK w IV kwartale 2017 r. kontrolowane szpitale dostały ryczałt w wysokości niemal 269 mln zł, a zrealizowały świadczenia o wartości blisko 276 mln zł,
W I półroczu 2018 r. ryczałt wyniósł ponad 551 mln zł, a wartość zrealizowanych świadczeń nieco ponad 572 mln zł
W III kwartale 2018 r. ryczałt wyniósł niemal 279 mln zł ( to jest ½ wartości ryczałtu, wyliczona dla szpitali na II półrocze 2018 r., według stanu na dzień przeprowadzania kontroli), a szpitale zrealizowały świadczenia warte nieco ponad 272 mln zł.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wysokość ryczałtu jest korygowana dla tych szpitali, które zrealizowały świadczenia poniżej 98% jego wartości – wtedy jest on zmniejszany, może być zwiększony gdy ta wartość przekroczy 100%. NFZ nie płaci jednak za świadczenia ponadlimitowe, nie gwarantują one także podwyższenia ryczałtu w przyszłości. Żeby szpital, który zrealizował świadczenia powyżej ryczałtu mógł dostać więcej pieniędzy z NFZ, inny z tego samego województwa musiałby ich wykonać mniej. Ryczałt może się natomiast zmienić po zastosowaniu współczynnika korygującego związanego z jakością procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Wzrośnie jeśli szpital zdobędzie np. certyfikat akredytacyjny wydany przez Ministra Zdrowia, czy zwiększy liczbę udzielanych świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Trzeba jednak dodać, że funkcjonowanie placówek nie opiera się wyłącznie na ryczałcie. W 2018 roku stanowił on średnio 53,2% wartości umów zawartych przez kontrolowane szpitale, ale w poszczególnych placówkach przyjmował wartości od ok. 29% (Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu) do nieco ponad 99% (Lubuskie Centrum Ortopedii im. Dr Lecha Wierusza sp. z o.o. w Świebodzinie). Na ogólną wartość kontraktu z NFZ składa się również wyodrębnione finansowanie niektórych świadczeń i ewentualne środki z innych umów (poza siecią szpitali), jeżeli są one przez daną placówkę realizowane.
Wraz z utworzeniem sieci, szpitale które weszły w jej skład mogą elastyczniej dysponować otrzymanymi z NFZ pieniędzmi, przenosić środki z tych oddziałów, na których placówka udziela mniej świadczeń, do tych, które są oblegane, ale i w tym zakresie jak ustaliła NIK nie nastąpiły istotne zmiany. Jak wynika z kontroli, działania władz szpitali były związane przede wszystkim z potrzebą ograniczenia strat finansowych, pojawiającymi się problemami kadrowymi, a także staraniami dotyczącymi rozszerzenia zakresu udzielanych świadczeń.
Powszechna kompleksowość świadczeń tylko na papierze
Jednym z najważniejszych celów utworzenia sieci szpitali było poprawienie dostępu pacjentów do świadczeń specjalistycznych – chodziło o to, by chory był leczony kompleksowo i w skoordynowany sposób. To placówka, do której został skierowany miała mu zapewnić nie tylko świadczenia szpitalne, ale także po zabiegach czy badaniach – leczenie ambulatoryjne i rehabilitacyjne. Udzielanie takich świadczeń miało być podyktowane przede wszystkim potrzebami zdrowotnymi tych osób, a nie stanem finansów szpitala.
Do sieci weszły jednak także takie placówki, które choć miały wymagane oddziały, to pacjentom niektórych z nich nie były w stanie zapewnić leczenia ambulatoryjnego. Tak było w przypadku 6 z 29 kontrolowanych szpitali, a jednym z powodów mógł być brak zapisu w ustawie, który wskazywałby na konieczność uruchomienia przez nie nowych poradni.
Do szczegółowych badań kontrolerzy wytypowali 80 pacjentów każdej z 29 kontrolowanych placówek (z dwóch oddziałów), wypisanych w listopadzie 2017 r. i w kwietniu 2018 r. Z zebranych danych wynika, że zalecane im świadczenia pohospitalizacyjne otrzymało prawie 70% chorych, ale mniej niż połowa uzyskała porady ambulatoryjne lub miała wyznaczony ich termin.
Kontrola NIK pokazała, że spora część pacjentów nie otrzymała zaleconych przy wypisie świadczeń. W przypadku tych poszpitalnych, głównie dlatego, że pacjenci nie zgłaszali się na dalsze leczenie w placówkach, w których byli wcześniej hospitalizowani, natomiast w przypadku porad ambulatoryjnych i świadczeń rehabilitacyjnych przyczyną był również brak w strukturze szpitala komórki organizacyjnej, w której można było kontynuować leczenie.
Świadczenia pohospitalizacyjne
Zalecono 1009 osobom, nie zgłosiło się 309
Wizyta w poradni ambulatoryjnej
Zalecono 881osobom, nie zgłosiło się 485, albo w szpitalu nie było odpowiedniej poradni
Ćwiczenia i zabiegi rehabilitacyjne
Zalecono 210 osobom, nie zgłosiło się 94 lub w placówce nie było odpowiedniego zakresu hospitalizacji.
Szpitale nie mają informacji dotyczących powodów jakimi kierowali się pacjenci, którzy nie skorzystali z zaleconych świadczeń. Mogli zarówno wybrać innego świadczeniodawcę, do czego mają prawo, zaniechać dalszego leczenia, albo ich miejsce zamieszkania było zbyt odległe od placówki, do której mieli się ponownie zgłosić.
Przykładem może być Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Hajnówce. Spośród 40 losowo wybranych pacjentów oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej aż połowa nie zgłosiła się na kontynuowanie leczenia. Z tych 40 tylko 8 osób było mieszkańcami powiatu hajnowskiego, 17 innych powiatów, a 15 innych województw.
Przed wprowadzeniem sieci szpitali pojawiły się obawy, że wraz z jej utworzeniem drastycznie wzrośnie liczba osób, którym placówki w obawie o koszty będą odmawiały przyjęcia. Kontrola NIK wykazała jednak, że po uruchomieniu podstawowego systemu zabezpieczenia zdrowotnego nie wystąpiły znaczące zmiany w tej kwestii. W marcu 2018 r., w porównaniu do września 2017 r., liczba odmów ogółem wzrosła o ok. 9%, a następnie we wrześniu 2018 r. spadła o ponad 1%. W tym samym okresie liczba odmów związana z brakiem miejsc (w tym przypadku pacjenci byli przewożeni do innych szpitali) najpierw wzrosła o ok. 30%, a następnie spadła o ok. 6%.
Nadmiar niewykorzystanych łóżek
Wbrew założeniom, po uruchomieniu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej żadna z kontrolowanych placówek zakwalifikowanych do sieci nie wprowadziła istotnych zmian w swoich strukturach wewnętrznych. Jedynie w ośmiu (27,6% badanych) zmienił się zakres świadczeń szpitalnych lub ambulatoryjnych. Powodem było rezygnowanie z ich udzielania np. w związku z brakiem lekarzy, ale także wygaśnięcie umowy z NFZ czy zawarcie nowej.
Zdaniem dyrektorów kontrolowanych placówek zmiany organizacyjne nie były konieczne, inna jest jednak opinia kontrolerów NIK. Chodzi np. o niski stopień wykorzystania szpitalnych łóżek. Przyjmuje się, że pożądany wskaźnik to około 80%, wyniki kontroli wskazują natomiast, że w badanym okresie ponad połowa badanych oddziałów miała ten wskaźnik na poziomie poniżej 60%.
Najgorzej sytuacja przedstawiała się w szpitalach zakwalifikowanych do I poziomu zabezpieczenia. Najwięcej niewykorzystanych łóżek było na oddziałach ginekologiczno-położniczych, neonatologicznych, pediatrycznych i okulistycznych.
Nawet po uwzględnieniu konieczności utrzymania odpowiedniej rezerwy wolnych łóżek na wypadek sytuacji nadzwyczajnych i biorąc pod uwagę specyfikę wybranych specjalności (np. wynikającą z sezonowości zachorowań), wartość wskaźnika dotyczącego wykorzystania łóżek, w ocenie NIK była zbyt niska i przekładała się na większe koszty funkcjonowania podmiotów leczniczych. Zdaniem Izby sytuację można było poprawić przesuwając łóżka z tych oddziałów, w których występował ich nadmiar do tych, które miały niewystarczająco rozwinięte zaplecze infrastrukturalne, a także przekwalifikowania części z nich na łóżka o charakterze długoterminowym.
