Pomimo wzrostu nakładów pogarsza się dostęp do rehabilitacji leczniczej: rośnie liczba oczekujących, wydłuża się czas oczekiwania, a kurczy lista miejsc oferujących rehabilitację bez kolejki. Model finansowania terapii jest skomplikowany i nie uwzględnia końcowego efektu leczenia: jednakowo płaci się za świadczenia dobrze i źle wykonane, chociaż akurat w tej dziedzinie łatwo zauważyć i zmierzyć efekt. Prace nad określeniem zasad wykonywania zawodu fizjoterapeuty się przedłużają, a bez jasnych uregulowań istnieje ryzyko, że zabiegi wykona osoba bez odpowiedniego przygotowania. Z kolei brak standardów w rehabilitacji leczniczej utrudnia zachowanie odpowiedniej jakości i efektywności leczenia.
W badanym okresie (2011 – maj 2013) NFZ systematycznie zwiększał nakłady na rehabilitację leczniczą. Środki zaplanowane na rok 2013 były o 15% większe, niż te zaplanowane na rok 2010. Na 2013 rok zaplanowano na rehabilitację o blisko 267 mln zł więcej niż w roku 2010. W tym czasie wzrosła także liczba specjalistów z zakresu rehabilitacji leczniczej oraz balneologii i medycyny fizykalnej, logopedów oraz fizjoterapeutów.
Problemy z dostępnością świadczeń
Niezależnie od okoliczności potencjalnie sprzyjających upowszechnieniu rehabilitacji leczniczej,dostępność świadczeń rehabilitacyjnych w kontrolowanym okresie zmalała. Rosła natomiast liczba oczekujących: na zabiegi w pracowniach fizjoterapii na koniec 2011 r. zapisanych było ponad 400 tys. osób, a pod koniec 2013 r. już niemal 613 tys., na oddziałach rehabilitacyjnych z kolei odpowiednio: ok. 114 tys. i ponad 150 tys. osób.
Wydłużał się również czas oczekiwania na zabiegi w ramach czterech kluczowych działów rehabilitacji: w pracowniach fizjoterapii pod koniec 2011 r. pacjenci czekali na usługę przeciętnie 41 dni, a w 2013 już 61 dni, na oddziałach rehabilitacyjnych odpowiednio: 174 i 251 dni.
Jednocześnie coraz mniej było gabinetów, w których świadczenia rehabilitacyjne realizowano bez kolejki, np. w przypadku fizjoterapii na koniec 2011 r. „od ręki” przyjmowano jeszcze w co piątym gabinecie, a na koniec 2013 już tylko w co dziesiątym. Jednak zgodnie z zestawieniami NFZ – wciąż – pomimo wydłużających się kolejek – funkcjonują placówki, do których na rehabilitację można zapisać się bez czekania. NFZ podaje np., że aż w jednej piątej ośrodków rehabilitacji dziennej czas oczekiwania wynosił zero dni.
Brak standardów
Pomimo licznych apeli autorytetów środowiska medycznego Minister Zdrowia wciąż nie określił standardów postępowania w obszarze rehabilitacji leczniczej. W ocenie NIKhamuje to rozwój nowoczesnej, efektywnej rehabilitacji, ocenianej przy użyciu mierzalnych czynników, skal i testów. Bez jasnych kryteriów trudniej jest poza tym m.in. precyzyjnie rozstrzygnąć, który pacjent i jakich zabiegów rzeczywiście potrzebuje.
Resort zdrowia nie dokonywał regularnej oceny dostępności świadczeń rehabilitacyjnych, nie określił nawet wskaźników dotyczących liczby czynnych zawodowo lekarzy specjalistów, m.in. w zakresie rehabilitacji, w stosunku do liczby mieszkańców. Minister nie mógł więc rzetelnie ocenić, czy liczba lekarzy poszczególnych specjalności na danym terenie, np. w województwie, odpowiada liczbie pacjentów i ich potrzebom. Tymczasem kontrola NIK wykazała duże zróżnicowanie dostępności rehabilitacji w poszczególnych regionach. Różnice w przeliczeniu na jednego mieszkańca sięgały nawet 90%, np. w województwach wielkopolskim i lubuskim dziewięć razy trudniej było skorzystać z lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej niż w województwie mazowieckim (2011 r.). Zauważalne jest także zjawisko terytorialnego zróżnicowania liczby lekarzy rehabilitacji. W województwie łódzkim, podlaskim i mazowieckim było np. blisko dwukrotnie więcej specjalistów rehabilitacji medycznej (w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców), niż w dolnośląskim, lubuskim i wielkopolskim (w latach 2011 – 2012). W opinii NIK bieżące monitorowanie dostępności świadczeń stanowiłoby cenne źródło informacji dla ministra zdrowia, zwłaszcza w sytuacji podejmowania ważkich decyzji dotyczących polityki zdrowotnej państwa.
Nieuregulowany zawód fizjoterapeuty
NIK zwraca uwagę, że Polska znalazła się w nielicznej już grupie państw Unii Europejskiej, które nie wypracowały jeszcze własnych norm regulujących zawód fizjoterapeuty. Prace nad odpowiednimi przepisami rozpoczęto cztery lata temu – w lutym 2010 r. – jednak ustawy wciąż nie ma. W konsekwencji fizjoterapeutą może być obecnie niemal każdy, także osoba bez odpowiedniego przygotowania (np. medycznego), a resort zdrowia nie ma nawet rzetelnych danych ani na temat liczby osób pracujących w zawodzie fizjoterapeuty, ani ich kwalifikacji. Biorąc pod uwagę stosunkowo dużą liczbę osób wykonujących tę profesję w Polsce (szacuje się, że obecnie jest to ok. 40 tysięcy) oraz ich znaczącą rolę w procesie rehabilitacji, niezbędne wydaje się przyjęcie odpowiedniej ustawy, która określiłaby m.in. zakres obowiązków fizjoterapeutów, sposób ich kształcenia, czy choćby odpowiedzialność wobec pacjenta. Jest to tym pilniejsze, że nieprawidłowo poprowadzona rehabilitacja może bardziej zaszkodzić niż pomóc.
Inne nieprawidłowości
Zgodnie z rozporządzeniem Prezesa NFZ świadczeniodawcy wykonujących fizjoterapię ambulatoryjną mają jednocześnie – dość dyskusyjny – obowiązek prowadzenia części zabiegów także w warunkach domowych (nie mniej niż 3% miesięcznego kontraktu). Teoretycznie jest to przepis bezpodstawny, bo fizjoterapia domowa i fizjoterapia ambulatoryjna to dwa różne rodzaje świadczeń, ale formalnie nie został on przez Ministra zakwestionowany. Tymczasem żaden z tych skontrolowanych świadczeniodawców, którzy mieli taki obowiązek, nie wywiązywał się z udzielania świadczeń fizjoterapii w warunkach domowych.
Zgodnie z wyjaśnieniami świadczeniodawców – nie wykonują oni fizjoterapii domowej, ponieważ pacjenci w ogóle nie są kierowani przez lekarzy na taki rodzaj zabiegów. Jednak jak pokazała kontrola NIK większość jednostek nawet nie informowała ani pacjentów ani lekarzy o możliwościach i zasadach zapisów na wizyty domowe.
W przypadku niemal połowy (45%) skontrolowanych podmiotów leczniczych stwierdzono nieprawidłowości w prowadzeniu list oczekujących na rehabilitację, które miały wpływ na wiarygodność danych zbieranych i publikowanych przez NFZ.
Wbrew zapisom ustawy większość skontrolowanych świadczeniodawców (14 z 18) nie zapewniła pacjentom możliwości umawiania się na wizyty drogą elektroniczną od 1 stycznia 2013 r., co bez wątpienia dodatkowo utrudniało dostęp do świadczeń.
Kluczowym zagadnieniem, bezpośrednio związanym z dokonującymi się w Polsce zmianami demograficznymi, jest podniesienie efektywności i optymalizacja kosztów obecnego modelu rehabilitacji. Zdaniem NIK pożądane byłoby efektywniejsze wykorzystanie przeznaczanych na rehabilitację funduszy, a zmiany powinny objąć zarówno skalę i rozmieszczenie infrastruktury rehabilitacyjnej, jak i samą organizację udzielania i finansowania świadczeń rehabilitacyjnych.
Model rehabilitacji leczniczej w Polsce powinien być zorientowany na poprawę efektywności terapii, mierzonej za pomocą uniwersalnych i obiektywnych wskaźników (być może np. z wykorzystaniem oceny usług medycznych / badania satysfakcji pacjentów), które pozwalałyby na porównanie wyników leczenia w różnych ośrodkach. Pacjent powinien np. wiedzieć, ile ma trwać jego rehabilitacja i czy ten okres nie jest dłuższy od oferowanego w innym ośrodku.
Zdaniem Izby takim rozwiązaniom posłużyć może m.in.:
- zapewnienie dostępu do rehabilitacji leczniczej wszystkim potrzebującym pacjentombez względu na ich miejsce zamieszkania;
- wykorzystanie koncepcji płacenia za wyniki (pay-for-performance) i kupowania w oparciu o wartość (value-based purchasing), których podstawowym założeniem jest powiązanie wynagrodzenia lub stawki z efektami pracy.
Wnioski NIK skierowane do Ministra Zdrowia dotyczyły przede wszystkim:
- podjęcia, w ścisłej współpracy ze środowiskiem medycznym, działań na rzecz opracowania i wprowadzenia standardów postępowania w rehabilitacji leczniczej;
- zapewnienia szybkiego zakończenia prac nad projektem ustawy o zawodzie fizjoterapeuty regulującej zasady wykonywania tego zawodu;
- podjęcia, we współpracy z instytucjami realizującymi zadania związane z różnymi formami rehabilitacji, działań w celu poprawy efektywności funkcjonowania i koordynacji systemu rehabilitacji w Polsce, obejmującego rehabilitację leczniczą, zawodową i społeczną.
