Komentuje dr Małgorzata Gałązka-Sobotka

Dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Członkini Rady Ekspertów inicjatywy „Głosuję na zdrowie”

Przedstawiona przez Ministra Zdrowia Konstantego Radzwiłła koncepcja reformy polskiej służby zdrowia budzi wiele nadziei, bowiem wydaje się dotykać kluczowych bolączek dotychczasowego systemu. Cieszy śmiała zapowiedź odejścia od finansowania pojedynczych procedur, które wygenerowały nawyk wybierania z koszyka tego co najlepiej wyceniane, pomijając efektywność medyczną oraz komfort i bezpieczeństwo pacjenta. Idea skoordynowanej opieki, w której jasno określony jest podmiot odpowiedzialny za pacjenta i jego proces leczenia wychodzi naprzeciw silnie artykułowanym potrzebom pacjentów zagubionych w systemie, bezradnych w obliczu wielochorobowości, chorób przewlekłych itp. Szczególna rola POZ w procesie opieki nad pacjentem jest założeniem słusznym, aczkolwiek najtrudniejszym w realizacji. Ograniczeniem będzie liczba specjalistów w opiece podstawowej, struktura demograficzna tej grupy, posiadane kompetencje oraz utarte schematy postepowania, zarówno personelu medycznego, jak również samych pacjentów przyzwyczajonych do leczenia w ramach AOS i leczenia szpitalnego. W tej przestrzeni musimy liczyć na ewolucję a nie rewolucję opartą na nowych modelach finansowania, nakierowanych na mierzalne efekty zdrowotne, satysfakcję pacjenta oraz edukację.

Istotną zmianą zapowiedzianą przez Ministra Radzwiłła jest likwidacja systemu ubezpieczeniowego oraz przejście do finansowania ochrony zdrowia z funduszu celowego. To rozwiązanie zrzuca kamień z serca tych wszystkich, którzy mieli uzasadnione obawy co do gwarancji wzrostu finansowania zdrowia wprost z budżetu państwa. Projekcja wzrostu nakładów na ochronę zdrowia nie napawa jednak optymizmem, deklarowane 6% PKB ma być osiągalne dopiero w 2025 r. Pojawia się zatem pytanie, jak w tym czasie zaspokoić rosnące potrzeby finansowe, mając na uwadze to, iż nowe rozwiązania będą zmuszały MZ do wzrostu nakładów już w pierwszych latach reformy.

Transfery środków finansowych z obszarów dzisiaj nieefektywnych pojawią się jako konsekwencja nowych modeli organizacji i finansowania świadczeń w kolejnych latach. Zastanawiające jest również to jakie przełożenie na koszty świadczeń zdrowotnych będzie miało wprowadzenie powszechnego prawa do opieki zdrowotnej. Na ile prawo dostępu do publicznego systemu warunkowane płaceniem składki nie zniechęci do legalizacji zatrudnienia i prowadzenia działalności gospodarczej, w szczególności mikro przedsiębiorców, zmniejszając tym samym składkę wnoszoną w daninach podatkowych.

Optymizmem napawa silna odpowiedzialność Ministra Zdrowia za system, którą konstytuuje się w tych założeniach. Brak rozmycia odpowiedzialności daje szanse na jednoznaczne określenie wartości i zasad, na których ma być oparty. Wprawdzie z przedstawionego dokumentu nie wynika wprost, że nadrzędnym celem jest ochrona zdrowia i szybkie naprawianie systemu, co wynika ze szczególnego znaczenia kapitału zdrowia w potencjale rozwojowym państwa i społeczeństwa, ale wiele zaproponowanych rozwiązań zdaje się potwierdzać takie podejście.

Urząd Zdrowia Publicznego powinien gwarantować sprawność systemu w obszarze prewencji i profilaktyki zdrowotnej, sam Minister Zdrowia ma w swych decyzjach gwarantować równy i kompleksowy dostęp do opieki zdrowotnej.

Wielu pacjentów szuka jednak odpowiedzi na proste i fundamentalne dla nich pytania: jak te zmiany skrócą kolejki do specjalisty lub na planowane zabiegi, czy zwiększy się dostęp do nowoczesnych terapii, które dają szanse na odzyskanie sprawności i pokonanie lub okiełznanie choroby, czy prywatne wydatki na ochronę zdrowia mają szansę się zmniejszyć?  Czy nowy lepszy system będzie czuły na to, że szybka diagnoza i skuteczne, również innowacyjne leczenie jest szansą na to aby ludzie w wieku produkcyjnym mogli nadal pełnić swoje role zawodowe i społeczne? I na końcu wątek, który nie wybrzmiewa w ogóle w nowej wizji, jak osiągnąć synergię działań w opiece zdrowotnej i społecznej? Ten obszar daje ogromny potencjał możliwości, bez których ani koordynacja, ani zmiany modelu finansowania świadczeń zdrowotnych, ani sam wzrost finansowania ochrony zdrowia nie da pełnych oczekiwanych efektów.

Jak zwykle jednak od idei do realizacji droga ubita jest kamieniami, o powodzeniu wizji zadecyduje jakość szczegółowych rozwiązań, opisanych w ustawach. Już na tym etapie nie warto zapomnieć o wzmocnieniu instytucji dialogu społecznego i eksperckiego na rzecz wypracowania najlepszych rozwiązań szczegółowych oraz zidentyfikowania wskaźników pomiaru rezultatów, które chcemy osiągnąć. Ważne jest bowiem, abyśmy już dzisiaj ustalili, jak za 3, 6, 9 lat zmierzymy, czy nam się udało.

Komentuje prof. dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski

Członek Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Dyrektor Medyczny w Radomskim Centrum Onkologii, Członek Rady Ekspertów inicjatywy „Głosuję na zdrowie”

Pozytywnie oceniam decentralizację planowania systemu opieki zdrowotnej w skali wojewódzkiej. Dobrą zmianą jest propozycja wyodrębnienia różnych rodzajów szpitali  – brak jednak kryteriów,  według których ma być to zrobione.

Wzrost nakładów na ochronę zdrowia jest absolutnie konieczny i dobrze, że stanowi element proponowanych zmian. Zaproponowane tempo wzrostu nakładów jest bardzo wolne i wątpię czy zmieni to pozycje Polski w porównaniu do innych krajów.

Przedstawione zmiany są bardzo ogólne. Brak w nich sprecyzowanych celów i określenia kryteriów oceny i docelowej pożądanej ich wartości.

Komentuje prof. Elżbieta Mączyńska

Prezes Polskiego Towarzystwa Ekonomicznego, kierownik Zakładu Badań nad Bankructwami Przedsiębiorstw Instytutu Finansów Korporacji i Inwestycji Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie SGH, Członkini Rady Ekspertów inicjatywy „Głosuję na zdrowie”

Zdrowie przesądza o jakości życia ludzi i jest obok dochodów nieodłącznym składnikiem dobrobytu społecznego. Ubiegłoroczny laureat  Nagrody im.  Alfreda Nobla z dziedziny ekonomii przestrzega, że tych dwóch kwestii, tj. dochodów i zdrowia,  nie można traktować oddzielnie.  Zdaniem  Noblisty,  nie można też  zostawić pacjentom i lekarzom walki na rzecz poprawy ochrony zdrowia, a ekonomistom na rzecz wzrostu gospodarczego i pozwolić, aby te dwie grupy ignorowały się wzajemnie.

Przedstawione 26 lipca br. przez ministra Konstantego Radziwiłła „Założenia reformy systemu opieki zdrowotnej” są potwierdzeniem takiego podejścia, a zarazem elementem realizacji przedwyborczych zobowiązań partii rządzącej. Najważniejsze jest jednak to, że przygotowywana reforma systemu opieki zdrowotnej jest obecnie  absolutnie niezbędna ze względu na skalę nieprawidłowości, jakie cechują obecny system.  Nieprzypadkowo też tematyka jednej z pierwszych debat na forum Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP dotyczyła właśnie systemu ochrony zdrowia. Z prezentowanych w tej debacie analiz a także z innych materiałów eksperckich i statystyk (w tym przygotowanych w ramach akcji „Głosuję na zdrowie”) wynika, że w Polsce z jednej strony mamy do czynienia z relatywnie niskimi nakładami na ochronę zdrowia w relacji do PKB, a z drugiej, z wyraźnymi przejawami nieefektywnego gospodarowania tymi środkami i znaczną dozą ich marnotrawstwa. Przejawów takich jest wiele – począwszy od marnowania czasu lekarzy na biurokratyczną mitręgę czy „pseudo-oszczędnościowych” metod leczenia, a kończąc na priorytecie dla procedur, co prowadzi do erozji rzeczywistej troski o pacjenta.

Proponowane założenia reformy można w tym kontekście uznać za kierunkowo słuszne. Zasadne jest także stopniowe ich wprowadzanie poprzez rozłożenie w czasie na 7-8 lat, tj. na okres  2017/2018 – 2025 r.

Przewidywane systematyczne zwiększanie nakładów finansowych na służbę zdrowia – do poziomu 6% PKB w 2025 roku umożliwi przygotowanie budżetu państwa do tak dużego wysiłku finansowego. Wysiłek taki jest zaś absolutnie niezbędny, aby mogła nastąpić jakościowa zmiana w systemie opieki zdrowotnej. Jest to niezbędne tym bardziej, że Polska sytuuje się w ogonie krajów europejskich pod względem wysokości nakładów na zdrowie. Bez zwiększenia tych nakładów nie będzie możliwa rzeczywista poprawa w sferze ochrony zdrowia.

W pełni zasadne jest planowane upowszechnienie prawa korzystania z opieki medycznej opłacanej ze środków publicznych, czyli objęcie nią także osób wykluczonych przez obecny system. Takie rozwiązanie uzasadnia chociażby Art. 68:  Konstytucji RP, wg którego każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia, niezależnie od  jego sytuacji materialnej. Zaś władze publiczne zobowiązane są do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. To w warunkach XXI w. powinno być traktowane jako wymóg cywilizacyjny. Jako wstydliwy fakt należy potraktować to, że dotychczas dla części osób to konstytucyjne prawo nie było dostępne. Przy tym planowane upowszechnienie  dostępu do nieodpłatnej opieki zdrowotnej z pewnością zmniejszy mitręgę  biurokratyczną związaną z obsługą i kontrolą obecnego systemu.

Zmniejszeniu biurokracji może też sprzyjać zakładana na rok 2019 likwidacja NFZ i przejście na finansowanie służby zdrowia z budżetu państwa (przy wydzieleniu w nim zdrowotnego funduszu celowego). Także integracja środków a zarazem integracja podmiotów  odpowiedzialnych za promocję i profilaktykę zdrowotną w Urzędzie Zdrowia Publicznego może sprzyjać optymalizacji wykorzystywania środków na ochronę zdrowia i przeciwdziałać ich biurokratycznemu marnotrawieniu. Taki też  może być efekt odejścia od dotychczasowego, jak wynika z danych dość marnotrawnego i mało efektywnego systemu finansowania pojedynczych hospitalizacji i procedur na rzecz finansowania ryczałtowego.

Jednak to czy i w jakim stopniu programowana reforma przyniesie poprawę zależeć będzie jednak od rozwiązań szczegółowych. Istotne jest zwłaszcza powiązanie wdrażanej reformy systemu zdrowia z wynikami kompleksowych analiz efektywności i racjonalności wydatkowania środków na tę ochronę, z uwzględnieniem długookresowego rachunku kosztów i efektów zewnętrznych. Bez takich analiz  trudno liczyć na zmniejszenia napięć i nierównowagi charakterystycznych obecnie dla tego sektora. Analizy takie w pełnym wymiarze nie będą jednak możliwe bez  kompleksowej, zintegrowanej cyfryzacji w systemie opieki zdrowotnej, co jednocześnie jest niezbędnym warunkiem transparentności systemu i kompleksowości danych. Zasadniczą kwestią jest bowiem poprawa efektywności wykorzystywania dostępnych środków.

Efektywności takiej nie sprzyjają „pseudo-oszczędności” w postaci stosowania tańszych, ale mniej skutecznych, nienowoczesnych lęków i metod leczenia. Nawet jeśli w krótkim okresie umożliwia to oszczędności środków, to w długim okresie na ogół prowadzi do znacznego narastania kosztów leczenia. Nienowoczesne metody leczenia przeważnie bowiem negatywnie wpływają na  jego rezultaty. Sprawiają, że proces leczenia się wydłuża, albo też występują nawroty choroby. To zaś zwiększa łączne koszty leczenia. Dlatego też, im większa jest skala zjawiska „krótkiej kołdry” w polskim systemie ochrony zdrowa, tym bardziej niezbędna jest kontrola wydatków na opiekę zdrowotną i wnikliwa, pełna analiza efektywności i skuteczności metod leczenia, z uwzględnieniem rachunku kompleksowego oraz pełnego, całościowego cyklu i wyników leczenia. Analiza taka jest tym bardziej niezbędna, że obecny rząd ma ambicję zagwarantowania bezpieczeństwa zdrowotnego wszystkim obywatelom oraz poszerzenia zakresu bezpłatnych usług i leków.

Zasadne byłoby zatem stworzenia pełnowymiarowego, specjalistycznego ośrodka kompleksowych analiz efektywności wykorzystywania środków na ochronę zdrowia w kontekście poprawy obsługi pacjentów oraz efektów ich leczenia, jak i poprawy sytuacji w sektorze ochrony zdrowia. Analizy takie mogłyby stać się narzędziem zapobiegania niekontrolowanemu, nieuzasadnionemu wzrostowi wydatków na opiekę zdrowotną.

W ramach kompleksowego długookresowego rachunku kosztów i efektów zewnętrznych niezbędne jest traktowanie nakładów na ochronę zdrowia jako inwestycji i niezbędnego czynnika wzrostu PKB oraz rozwoju społeczno-gospodarczego kraju, w tym także utrzymania strategicznego potencjału wytwórczego. Jest to istotne zwłaszcza w warunkach niekorzystnych, obecnych oraz prognozowanych, procesów demograficznych, w tym zmniejszającej się liczby ludności w Polsce.

W tym też kontekście w ramach przewidywanej reformy powinna być klarownie rozstrzygnięta kwestia zakresu usług nieodpłatnych i zarazem  kwestia współpłacenia przez pacjentów za   opiekę zdrowotną, co jest praktykowane w wielu krajach.  Jest to niezbędne tym bardziej, że w warunkach niezwykle dynamicznego postępu technologicznego w medycynie, opieka zdrowotna staje się coraz bardziej skuteczna, ale zarazem, przy stosowaniu najbardziej zaawansowanych technologicznie metod, niestety, przeważnie też coraz kosztowniejsza. Stąd też potrzeby finansowe sektora opieki zdrowotnej mogą być w zasadzie nieograniczone.

Na zakończenie trzeba powiedzieć, że system opieki zdrowotnej obok systemu edukacji, to dwa sektory, które dotychczas raczej kiepsko wychodziły na realizowanych w nich reformach. Sektory te  na ogół źle znoszą reformy. Dobrze natomiast im służy stabilność. Dlatego też istotne jest, aby obecna reforma została tak zaprogramowana, by wkrótce nie okazało się, że potrzebna jest kolejna.