Mamy kryzys w ochronie zdrowia – ogłosili politycy. Jako zajmujący się tym obszarem pozwolę sobie dodać: jak co roku.
Zwracam uwagę, że nie dotyczy to całego obszaru świadczeń zdrowotnych. Nie ma problemu z rozliczeniami przez NFZ z podmiotami opłacanymi stawką ryczałtową; tam usługi są świadczone płynnie, a personel zadowolony. Nie ma też ograniczeń w świadczeniach, za które w płatnościach nie ma limitów, jak onkologia czy porody. Tyle, ile świadczeń zrealizowano, tyle jest na bieżąco opłacanych. Uwzględniając, że rocznie opłacanych ze środków publicznych jest 7-8 MLN hospitalizacji, 350 mln porad ambulatoryjnych, 180 mln świadczeń w POZ i 130 mln świadczeń w ramach opieki specjalistycznej, znaleźć można w takiej masie przypadki błędów czy pomyłek. Błędem jest jednak wyciąganie ogólnych reguł bazując na danych marginalnych.
Wyzwaniem końca roku są tradycyjnie świadczenia szpitalne. Konstrukcja kontraktu świadomie przecież podpisanego przez szpitale zawiera limity świadczeń, które są nim objęte. I ponieważ mówimy o kontrakcie ze środków publicznych, jest to zapis konieczny. Prawo, ale i mądry standard działania państwa wymaga, aby wydatki publiczne były dokonywane w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasady uzyskania najlepszych efektów z danych nakładów, zapewniając przy tym wszystkim obywatelom równy dostęp do świadczeń finansowych ze środków publicznych. Oznacza to że nie wolno uprzywilejowywać jakiejś grupy obywateli z racji ich miejsca zamieszkania czy rodzaju schorzenia (z jasno wskazanymi wyjątkami) poprzez prowadzenie leczenia na innych niż uzgodnione z płatnikiem publicznym zasadach.
Szpitale dbają o swój interes ekonomiczny, który w polskich warunkach oznacza wysokie i stabilne dochody pracowników. Pacjent jest tu elementem uzupełniającym, w miarę możliwości selekcjonowanym. Powoduje to, że wykonując swoje podstawowe zadanie (świadcząc usługi dla potrzebujących) szpitale starają się robić jak najwięcej tych świadczeń, które są dla nich najbardziej opłacalne finansowo. Nie przejmują się wysokością podpisanego kontraktu, a ponieważ darmowe świadczenia zdrowotne to obszar popytu w zasadzie nieograniczonego, nie jest wielkim wyzwaniem znalezienie pacjentów i udzielenie im świadczeń. To powoduje, że często pod koniec rocznego kontraktu szpitale wpadają w pułapkę przekroczenia limitów kontraktowych, ponieważ do limitu muszą doliczyć pacjentów, którzy trafili do nich poza planowaną kolejką, ale nie można było z różnych powodów odmówić im świadczenia.
Czym innym są tu świadczenia ratujące życie – one zawsze były rozliczane sprawnie. Jeśli oczywiście nie okazało się, że definicja „ratujące życie” zastosowane przez dany szpital nie okazała się absolutnie inna, niż przyjęta z kontrakcie z NFZ. I dla rozliczenia kontraktu jest to zwykłe świadczenie, które skumulowane z innymi od początku roku powoduje przekroczenie limitu zakontraktowanych świadczeń w danym roku.
W poprzednich latach wszyscy świadomi tego zjawiska tolerowali takie „bankructwo systemu pod koniec roku”. Sytuacja się jednak zmieniła, nie ma dzisiaj źródła pokrycia kolejnych nieplanowanych wydatków, jak we wcześniejszych latach. A sam system, który jak wiele usług publicznych, ma format ekonomiczny wydatku publicznego „plus nieskończoność” (bez ograniczenia kosztów) już zaczyna dyskryminować określone schorzenia i pacjentów.
Mechanizm ekonomiczny szpitali w Polsce wymaga pilnej zmiany, niewiele pomoże administracyjne ograniczanie zarobków lekarzy czy innego personelu medycznego. Jeśli szpital płaci kilkadziesiąt tysięcy za operację lekarzowi, to znaczy, że szpitalowi się to opłaca. Wycena świadczeń medycznych opłacanych ze środków publicznych powinna być procesem ciągłym, związanym ze zmianami w sposobie udzielania świadczeń oraz nowymi technologiami medycznymi. NFZ, mając do tego bazę danych, powinien zapewnić dostęp do wszystkich rodzajów świadczeń i bardzo pilnować, aby nie było podziału na świadczenia opłacalne i nieopłacalne.
Wzywam, aby rozpocząć rozmowę od fundamentalnego założenia: co jest priorytetem dla publicznej ochrony zdrowia. Która odpowiedz jest ważniejsza: utrzymanie budynków szpitali jako oznaka prestiżu lokalnego czy państwowego, zapewnienie pracy ludziom zatrudnionym w ochronie zdrowia, ratowanie życia i zdrowia oraz przywracanie do sprawności, opieka nad osobami starszymi? Nie jest możliwe zaspokojenie w pełni wszystkich celów w ramach dostępnego budżetu. A Polacy płacić więcej podatków nie chcą.
Jeśli system opieki zdrowotnej ma działać sprawnie, wymaga radykalnej i szybkiej zmiany Na początek ustalenia priorytetów, a nie cerowaniu czegoś, co się i tak rozpadnie albo będzie musiało trafić do budżetu centralnego. Dokładanie kolejnych pieniędzy do obecnego systemu jest działaniem nieuzasadnionym. W swoim raporcie NFZ wskazuje, że w latach 2016-2021 liczba świadczeń wzrosła o 3 proc. przy wzroście wydatków o 48,9 proc. Kolejne wydatki to tylko pogłębienie trudnej i bez tego sytuacji finansów publicznych. Dyskutujmy o liczbach, a nie odczuciach.
Pamiętajmy w tej dyskusji, że opłacana ze środków publicznych podstawowa opieka zdrowotna w 90 proc., a ambulatoryjna opieka specjalistyczna w 80 proc jest świadczona przez sektor prywatny. A nieefektywność i stały brak pokrycia kosztów wykazują szpitale, w których sektor prywatny zapewnia zaledwie 15 proc. łóżek szpitalnych w Polsce.
dr Marcin Murawski
————————-
Autor jest członkiem Towarzystwa Ekonomistów Polskich
